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Dr Cottias - Opération / cheville Rupture du tendon d'Achille - Tendinite du tendon d'Achille, suture tendon

 

Rupture du tendon d'Achille - Tendinite du tendon d'Achille, suture tendon

Anatomie :

Le tendon d’Achille est situé à l’arrière de la cheville au niveau du talon. Il s’insère sur le calcanéum, os du pied et relie le muscle du mollet, le triceps sural.

 

Description et Symptômes :

La rupture du tendon d’Achille : Il s’agit d’une interruption totale du tendon d’Achille, survenant en général lors de pratique sportive, ou sur un tendon fragilisé soit par une tendinite chronique ou suite à la prise de certains antibiotiques (quinolones), anticholestérolémiants (statines) et la prise de corticoïdes. La rupture du tendon d’Achille entraîne une douleur brutale au niveau du tendon avec un bruit de craquement (« impression d’un coup de pied dans le talon »). La marche reste possible mais la contraction du mollet ne peut plus se faire avec l’impossibilité de marcher sur la pointe des pieds.

 

La tendinite d’Achille : c’est une inflammation aigue ou chronique du tendon d’Achille qui peut souvent être associée à un conflit avec le coin supérieur du calcanéum.  Elle est favorisée par une sollicitation excessive, certains sports. Cela entraîne des douleurs à l’effort, d’abord à la course, puis à la marche, une sensation de brulures intenses au talon, des difficultés à la descente des escaliers, une limitation de l’activité.

Diagnostic :

 

Lors de l’examen clinique, patient allongé sur le ventre, le pied dans le vide, on presse latéralement la masse musculaire du mollet et normalement on entraîne alors la mise en pointe du pied. En cas de rupture du tendon d’Achille, il n’y a aucune transmission mécanique entre le muscle et la cheville et on ne provoque alors aucun mouvement : signe de Thompson.

A la palpation du talon, on sent une encoche sur le tendon d’Achille.

Un bilan d’imagerie peut être réalisé avec une radiographie ou une échographie, à la recherche d’éventuelle lésion osseuse associée.

Il faudra bien sûr éliminer une luxation traumatique des tendons péroniers comme on peut le voir chez les sportifs dans le cadre d’une entorse de cheville.

 

Traitement :

 

Pour la rupture du tendon d’Achille, s’il s’agit d’un sujet jeune ou sportif, un traitement chirurgical de rétablissement de la continuité du tendon doit être proposé. Chez un patient âgé, non sportif, la rupture sera traitée de façon orthopédique par immobilisations plâtrées successives, 6 semaines le pied en équin (pied vers le bas), puis 6 semaines dans une botte plâtrée à 90° avec marche.

 

L’intervention chirurgicale pour rupture du Tendon d’Achille est réalisée en semi-urgence sous anesthésie générale ou locorégionale. Le chirurgien peut inciser en regard de la rupture pour réaliser une suture directe du tendon ou réaliser un rapprochement des deux morceaux du tendon en percutané.

 

Lors d’une tendinite du tendon d’Achille, un traitement médical antalgique et anti-inflammatoire avec mise au repos, physiothérapie et rééducation doit être initialement institué. En cas d’échec d’un traitement médical bien conduit une chirurgiede reconstruction du tendon d’Achille de peignage du tendon sera proposée. Il  faudra  bien-sûr  auparavant éliminer  un  syndrome du  tunnel  tarsien par  un  Electromyogramme  (EMG).

 

-       Reconstruction du tendon d’Achille

L’intervention chirurgicale vise à renforcer ou remplacer une partie du tendon d’Achille détériorée par une tendinite chronique. Elle est réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale.

Le plus souvent le patient est installé à plat ventre ou sur le côté. Le chirurgien réalise une incision verticale sur le tendon d’Achille. Elle consiste en la résection des parties abîmées du tendon d’Achille, elles sont remplacées par une greffe tendineuse.

Celle-ci peut être prélevée aux dépens :

-       De l’aponévrose du mollet qui est rabattue sur le tendon comme un manchon (Bosworth)

-       Du tendon quadricipital avec un fragment de rotule. Cela nécessite une incision au niveau du genou. Le fragment de rotule est encastré dans un trou réalisé dans le calcanéum, le tendon d’Achille étant suturé au tendon quadricipital.

-       Du tendon du long fléchisseur propre du gros orteil, cela nécessite une incision au niveau de la voûte plantaire.

Le tendon du long fléchisseur propre du gros orteil étant passé dans un tunnel trans-calcanéen pour réaliser une boucle postérieure, le tendon d’Achille étant suturé dessus. Le prélèvement du tendon du long fléchisseur entraîne une perte de la flexion de l’articulation inter-phalangienne du gros orteil, mais pas de perte de puissance ou de fonction de ce dernier.

 

-       Peignage du tendon d’Achille

Le chirurgien réalise une incision verticale en regard de la zone douloureuse. Elle consiste en la réalisation d’incisions longitudinales du tendon qui vont stimuler sa cicatrisation. Une résection du tissu inflammatoire autour du tendon est souvent nécessaire. En cas de conflit avec le coin supérieur du calcanéum une résection de ce coin sera réalisée.

 

Evolution :

 

L’hospitalisation peut être ambulatoire ou de quelques jours suivant la situation :

Suture du tendon d’Achille :

La cheville est immobilisée par une botte en équin (pied vers le bas) pendant 15 jours à trois semaines, puis cheville à 90° pendant encore trois semaines.

Pendant la période d’immobilisation, l’appui est en général proscrit.

 

Reconstruction Tendon d’Achille :

L’hospitalisation est courte. La jambe est immobilisée dans une botte pour une période de 45 jours. La rééducation est débutée après l’ablation du plâtre.

 

Peignage du tendon d’Achille :

La cheville est immobilisée dans une botte plâtrée. L’appui dépendra des habitudes de chacun et des constatations per opératoires.

 

Complications :

 

Les plus fréquentes :

L’hématome : comme toute chirurgie, il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle générale tout seul. Il peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.

La phlébite peut survenir en dépit d’un éventuel traitement anticoagulant. Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci peut migrer et entrainer une embolie pulmonaire.

Rupture itérative :la cicatrisation est parfois difficile à obtenir avec des retards et des risques de désunion et de nécrose qui vont demandés des soins locaux prolongés. Pendant une période de trois à six mois, la cicatrisation du tendon reste fragile et des ruptures itératives peuvent survenir, y compris en l’absence de traumatisme.

Des adhérences cicatricielles sont fréquentes et demandent une prise en charge kinésithérapeutique pouvant entraîner une raideur avec perte d’un secteur de mobilité.

 

Plus rarement :

L’infection profonde est possible. Elle peut nécessiter une nouvelle chirurgie et un traitement prolongé par antibiotiques. Il vous est fortement déconseillé de fumer ou de consommer des substances réprimandées, pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection, de phlébite et de troubles cicatriciels.

L’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles.

Une atteinte nerveuse d’un des nerfs de la partie postérieure de la jambe (pris dans un tissu fibreux cicatriciel ou exceptionnellement section de celui-ci) est exceptionnelle. Par contre, une sensation moindre sur cette partie peut survenir pendant une période transitoire.

Autres : syndrome de loge, plaie artério-veineuse, pyoderma gangrenosum…

 

Mots clefs :

Tendinite d’AchilleRupture du tendon d’Achille – Signe de Thompson - Suture per cutanée ou mini-invasive - Raideur de cheville – Quinolone – Statine - corticoîde.

 

 

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