Dr Cottias - Opération / genou Gonarthrose, arthrose fémororotibiale interne : Ostéotomie tibiale de valgisation

Gonarthrose, arthrose fémororotibiale interne : Ostéotomie tibiale de valgisation

 Ostéotomie tibiale de valgisation, Ostéotomie fémorale de varisation

Anatomie :

L’articulation du genou est constituée de la partie basse de l’os du fémur (le condyle fémoral) et de la partie haute du tibia (le plateau tibial), ainsi qu’un petit os rond placé en avant du fémur, la rotule, maintenue par le muscle de la cuisse, le quadriceps. Un revêtement souple (le cartilage) recouvre les os et leur permettent de glisser les uns contre les autres. Le genou comporte trois zones de glissement ou compartiments : le compartiment interne (fémoro-tibial interne), le compartiment externe (fémoro-tibial externe) et le compartiment fémoro-patellaire (fémur-rotule).

Description et Symptômes :

Cette articulation est soumise à de nombreuses contraintes. Le poids du corps, les traumatismes, le vieillissement peuvent  user les cartilages du genou et  provoque l' arthrose.

L’arthrose interne du genou est favorisée par une anomalie de l’axe du membre inférieur (genu varum, jambes arquées comme Lucky Luke ou comme les footballeurs).  L’arthrose externe du genou est favorisée par une anomalie de l’axe du membre inférieur (genu valgum ou genou en « X »).

Quand il existe un défaut d’axe, les contraintes sont mal réparties et le poids du corps s’applique plus sur le côté externe ou interne du genou accélérant l’usure cartilagineuse. Parfois, l’arthrose peut se reporter sur les trois compartiments.

Le genou est raide et douloureux, la marche est difficile. Les douleurs peuvent se situer en dehors, en dedans ou en avant du genou selon les endroits où le cartilage est usé. Progressivement les douleurs et la raideur s’accentuent. Elles sont invalidantes, empêchent de rester debout très longtemps et le périmètre de marche se réduit. De ce fait, les muscles du genou s’affaiblissent et cela risque de perturber les autres articulations qui ne peuvent plus travailler correctement : le genou opposé, la hanche, la colonne vertébrale, la cheville…

Diagnostic :

Le diagnostic de genu-varum ou de genu-valgum est souvent évident devant la démarche du patient. L’examen clinique et l’interrogatoire permettent d’évaluer l’intensité des douleurs, le jour, la nuit, la raideur, le périmètre de marche diminué, les difficultés dans les gestes de la vie courante.

Des radiographies standards sont réalisées. Elles permettent de visualiser le pincement articulaire des deux os du à l’usure d’un ou plusieurs compartiments. Elles permettront de calculer l’axe du membre (pangonogramme bipodal de face en charge) afin d’évaluer l’importance de la correction à apporter et de calculer la zone de coupe de façon précise avant l’opération. Un scanner ou une IRM peuvent compléter le bilan.

Traitement :

Des traitements médicaux permettent de lutter contre les douleurs et l’inflammation, ainsi qu’une kinésithérapie. Certains médicaments chondroprotecteurs (Acide hyaluronique) semblent protéger le cartilage et ralentir l’évolution de l’arthrose. Une Infiltration locale de corticoïdes peut être réalisée pour soulager les douleurs, ainsi qu’une rééducation.

En cas d’échec de tous les traitements médicamenteux et d’une rééducation bien conduite, un traitement chirurgical modifiant l’axe du genou sera proposé pour stopper l’évolution arthrosique et soulager les douleurs.

On réalisera alors soit une ostéotomie tibiale de valgisation, soit une ostéotomie fémorale de varisation en fonction des découvertes radiologiques. Globalement, il s’agit de couper l’os (tibia ou fémur) selon un angle adapté pour changer l’orientation des surfaces d’articulation. Dans les stades plus avancés d’arthrose, il faudra enlever les zones de cartilages et remplacer une partie ou la totalité de l’articulation par une prothèse.

L’intervention chirurgicale sera réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale.

L’ostéotomie tibiale de valgisation est réalisée par une incision interne ou verticale du genou. Elle est réalisée à la scie, avec un trait de coupe horizontal ou oblique dans le tibia selon l’angle précis calculé avant la chirurgie. Ensuite la jambe est réorientée jusqu’à obtenir la meilleure position estimée. Parfois, il faut enlever ou ajouter au niveau de la zone de coupe un bout d’os et combler soit par un matériau adapté soit par un os prélevé (greffon) sur le bassin ou le tibia, en général du même côté que l’ostéotomie.

L’os est fixé dans cette nouvelle position soit à l’aide de plaques, de vis, de broches, agrafes ou fils métalliques et un contrôle radiologique est effectué pour vérifier la bonne orientation.

L’ostéotomie fémorale de varisation.

La cicatrice est verticale. L’ostéotomie est réalisée à la scie avec un trait de coupe horizontal dans le fémur. Un coin osseux ou une cale est inséré à la partie externe du fémur. Une fois la greffe mise en place, le fémur est fixé (souvent par une plaque vissée). S’il s’agit d’une autogreffe osseuse, l’os est prélevé au niveau du bassin sur la crête iliaque, en général du même côté que l’ostéotomie.

Evolution :

L’hospitalisation est en général de 5-8 jours. Les douleurs sont contrôlées par des moyens adaptés.

Un drain sera laissé en place dans la cicatrice du genou et sera enlevé après quelques jours. Le lever est autorisé dès lendemain. L’appui sera fonction de la technique utilisée, il est souvent différé de 4 à 6 semaines. Le genou peut être immobilisé dans une attelle pendant la durée de la consolidation osseuse.

La rééducation commence dès le premier jour avec l’arthromoteur. Il s’agit d’une machine de rééducation qui entretient la flexion et l’extension du genou. Un traitement anticoagulant sera prescrit pendant la durée de la période sans appui. La consolidation de l’ostéotomie sera surveillée par contrôles radiologiques réguliers lors des consultations.

La conduite automobile est possible dès la reprise de l’appui complet. La reprise des sports sera possible en général après 6 mois.

Complications :

Les plus fréquentes :

L’hématome : comme toute chirurgie, il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle générale tout seul. Il peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.

La phlébite peut survenir en dépit du traitement anticoagulant. Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci peut migrer et entrainer une embolie pulmonaire. Un traitement anticoagulant est prescrit en prévention.

Plus rarement :

L’infection profonde est possible. Elle peut nécessiter une nouvelle chirurgie et un traitement prolongé par antibiotiques. Il est fortement déconseillé de fumer ou de consommer des substances réprimandées pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection.

L’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois années), entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles.

Le déplacement de l’ostéotomie (pseudarthrose) peut survenir en cas de chute ou de reprise trop précoce des activités, la tubérosité tibiale peut se déplacer, entrainant ou non un déplacement des vis. Cela peut nécessiter une nouvelle intervention.

En cas de greffe osseuse prélevée sur le bassin, des douleurs ou un hématome ou une infection ou une lésion du nerf fémoro-cutané peuvent survenir dans les suites opératoires, mais sont de bonne résolution avec le traitement médical.

La lésion du nerf sciatique poplité externe ou interne est une complication exceptionnelle après l’ostéotomie tibiale par soustraction externe ou par addition interne. Elle peut survenir après un hématome ou un traumatisme chirurgical. Elle peut récupérer après plusieurs mois dans certains cas.

Autre : le syndrome de loge, (striction du mollet) plaie postérieure artério-veineuse (pontage artériel) ou du paquet sciatique (dysesthésie ou paralysie), pyoderma gangrenosum, jambes sans repos…

Mots-Clefs :

Arthrose de genou -  Ostéotomie du genou - Genu varum -  Genu valgum - Schuss - Douleurs internes ou externes du genou –

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