Dr Cottias - Opération / epaule luxation antérieure recidivante de l'épaule: Butée

Luxation antérieure recidivante de l'épaule: Butée

Anatomie :

L’articulation de l’épaule est constituée de l’os du bras (l’humérus) dont la tête vient se glisser dans une cavité appelée glène située au bord de l’omoplate.  Le rebord de la glène, la poche fibreuse qui entoure l’articulation (la capsule) et un bourrelet élastique maintiennent la tête de l’humérus dans sa cavité. Cette articulation est maintenue par les tendons des muscles de l’épaule.

Description et Symptômes :

La première luxation d’épaule apparait en général après un accident violent chez un sujet souvent jeune, sportif, soit par choc direct, soit par mécanisme forcé en abduction du bras ou rotation externe, soit par chute sur la main. Plus le sujet est jeune, plus le risque de récidive est élevé. A chaque fois que la tête humérale sort complètement de sa cavité (luxation), ou partiellement, (sub luxation), elle abîme les structures capsulo-ligamentaires qui la maintiennent, favorisant ainsi les récidives de plus en plus faciles et fréquentes lors de pratiques sportives ou même lors de gestes de la vie courante. 

Cette épaule instable est à l’origine de douleurs chroniques et invalidantes.

Diagnostic :

L’interrogatoire du patient permet d’analyser le nombre d’épisodes de luxation et d’affirmer ainsi le caractère antérieur de la luxation ainsi que le retentissement fonctionnel sur la vie courante et sportive. Le test d’appréhension antérieur et test de recentrage de la tête humérale sont des éléments diagnostics. En effet, le patient appréhende l’examen clinique et redoute la mise du bras en abduction (écartement du bras) ou en rotation externe, craignant l’apparition d’une nouvelle luxation.

Il faut rechercher d’autres lésions associées, un arrachement osseux, une atteinte du nerf circonflexe (paralysie de l’abduction ou anesthésie du moignon de l’épaule), des lésions vasculaires, une rupture de la coiffe des rotateurs, une compression nerveuse. Un bilan radiographique complet (radiographie standard de face et de profil de Lamy) est réalisé.

Dans les cas de récidives et en l’absence de radiographie évidente, on fera une IRM ou un arthroscanner à la recherche d’une poche de décollement capsulaire (lésion de Bankart) ou une encoche de la tête humérale (Malgaigne) ou d’une fracture de glène.

Un électromyogramme sera réalisé à la recherche d’une éventuelle compression du nerf cubital ou du nerf médian.

Traitement :

Un traitement chirurgical rapide est impératif surtout chez les sujets jeunes, pour éviter les lésions articulaires qui s’aggravent à chaque luxation.

Chez l’adulte, deux interventions de stabilisation peuvent être proposées soit une opération de Latarjet, avec la mise en place d’un fragment de coracoïde en avant de la glène (butée coracoïdienne vissée), soit une opération de Bankart par une suture capsulaire et ligamentaire sous arthroscopie. Le choix entre l’une ou l’autre technique se fait en fonction des caractéristiques anatomiques, physiologiques, cliniques et radiologiques du patient.

La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale et/ou locorégionale.

L’opération de Latarjet :

Elle est classiquement réalisée en abordant l’épaule par une incision antérieure. L’opération consiste à prélever la coracoïde, bloc osseux de 2 cm de long, présent dans l’épaule.  Ce bloc osseux est fixé en avant de l’omoplate (glène) par une ou deux vis. Il va empêcher ainsi, que l’épaule se déboite en avant, comblant le vide laissé par la première luxation et surtout par l’effet de hamac (tension du coraco-biceps transféré lors de l’abduction du bras).

En fin d’intervention, un drainage aspiratif peut être laissé dans l’épaule et retiré avant le jour de sortie, afin d’éviter l’apparition d’un hématome.

L’Opération de Bankart :  

La chirurgie peut être réalisée en abordant l’épaule par une incision antérieure, ou le plus souvent en réalisant une chirurgie vidéo-assistée : l’arthroscopie. Lors de l’arthroscopie, plusieurs petites incisions sont réalisées pour réparer l’épaule à l’aide d’instruments spécifiques très fins.

L’opération consiste globalement à venir réparer le ligament qui a été arraché par la luxation, et refermer la poche de l’épaule : la capsule. Fréquemment, le ligament et la capsule sont amarrés sur l’os par des fils attachés à des petites ancres enfoncées dans l’os.

Evolution :

Quelle que soit la technique utilisée, l’hospitalisation peut se dérouler en ambulatoire ou en une hospitalisation de 2 à 3 jours. Pendant la période postopératoire l’autonomie va être diminuée.

Une attelle coude au corps est mise en place pour protéger la zone opératoire, le temps que les structures réparées cicatrisent et se fixent solidement. Les mouvements en rotation externe sont formellement interdits pendant les 6 premières semaines.

-       Après l’Opération de Latarjet :

Le patient sera revu en consultation avec un contrôle radiographique et la rééducation sera adaptée en fonction de l’évolution de l’épaule. Il ne sera pas possible de forcer sur l’épaule avant 45 jours, délai nécessaire à la bonne fixation entre les 2 surfaces osseuses.

-       Après l’Opération de Bankart :

La mobilité de l’épaule doit être bloquée, le temps que les structures réparées cicatrisent et se fixent solidement. Le patient sera revu en consultation et la rééducation sera adaptée à l’évolution de l’épaule. Il ne sera pas possible de forcer sur l’épaule avant 45 jours, délai nécessaire à la bonne cicatrisation.

Complications :

Comme toute chirurgie, il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle générale tout seul. Il peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.

Il peut également survenir un trouble de cicatrisation cutanée. L’évolution est très souvent favorable avec la poursuite des pansements.

L’infection profonde est possible. Elle peut nécessiter une nouvelle chirurgie et un traitement prolongé par antibiotiques. Il est fortement déconseillé de fumer pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection, ou de consommer des substances réprimandées.

L’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris, elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois années), entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles.

La capsulite rétractile est une rétraction de la capsule de l’articulation entrainant une diminution de la mobilité passive et active de l’épaule. D’origine mal connue, elle récupère en un an environ mais peut parfois entrainer une raideur partielle séquellaire.

Les lésions nerveuses sont exceptionnelles (nerf axillaire ou musculo cutané surtout), il s’agit le plus souvent d’un étirement simple du nerf lié aux manœuvres opératoires qui va spontanément récupérer. Très rarement, il s’agit d’une atteinte plus sévère pouvant nécessiter une nouvelle opération et laisser des séquelles.

Le fragment osseux (la butée) peut disparaître sur l’imagerie (lyse) ou ne pas se fixer sur la glène (pseudarthrose) sans que cela ait forcément de conséquence fonctionnelle sur votre épaule.

Une décompensation d’un syndrome du canal carpien et/ou du nerf cubital au coude sont possibles et donnent des douleurs diverses et variées pouvant prendre l’aspect d’une algodystrophie.

Autres : syndrome de loge, phlébite, pyoderma gangrenosum…

MOTS-CLEFS :

Instabilité de l’épaule – luxation récidivante de l’épaule - Butée Latarjet – Bankart - Encoche de Malgaigne ou  Hill sachs

PHOTOS :