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Dr Cottias - Opération / main Fracture du scaphoide carpien ou fracture du poignet

 

Fracture du scaphoide carpien ou fracture du poignet

Anatomie :

La main est composée de 8 os qui forment le carpe.  Le scaphoïde concerne l’os le plus gros (en forme de barque). Il est situé à la face externe de la main à la base du pouce et relie le radius avec la colonne du pouce. Il est à cheval sur les deux rangées des os du poignet.

 

Description et symptômes :

Une fracture du scaphoïde est secondaire à un traumatisme le plus souvent par chute en extension sur le poignet (chute au Football classiquement). Elle entraine des douleurs du poignet et de la base du pouce. Il peut y avoir un gonflement avec un hématome en regard et éventuellement une raideur à la mobilisation du poignet entraînant une gêne fonctionnelle importante.

 

Bilan et Diagnostic :

A l’examen clinique : il existe une douleur à la palpation externe du poignet et à la tabatière anatomique ou à la traction pression du pouce.

Il faudra rechercher des douleurs associées pouvant évoquer une autre fracture des os du carpe, une fracture luxation intra-carpienne, des lésions ligamentaires, une fracture du radius ou du cubitus, des styloïdes radiale ou cubitale, ou une fracture de la tête radiale, et une compression nerveuse (canal carpien post traumatique).

Un bilan radiologique standard sera réalisé. Le trait de fracture du scaphoïde est parfois difficile à voir sur les premières radiographies et peut nécessiter de nouvelles radiographies, une scintigraphie osseuse (meilleur examen au niveau de la sensibilité), un scanner et/ou une IRM.

Traitement :

Un traitement orthopédique simple par immobilisation peut être effectué en cas de fracture non déplacée (écart inférieur à 1 mm). Dans les autres cas, il faut ostéosynthéser la fracture par vis (en per cutané, mini-invasif sous radioscopie), par broche si le trait est comminutif et multi-fragmentaire, ou une  greffe osseuse (par  apport  osseux  de  la  crête  iliaque  ou  greffon  radial vascularisé).

L’intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie locorégionale ou anesthésie générale (greffe  iliaque) et radioscopie.

Deux types d’intervention sont proposées alors :

Soit une ostéosynthèse pour fracture pas ou peu déplacée par vissage distal à ciel ouvert, broches et agrafes ou en per-cutané.

Si la fracture n’est pas consolidée au bout de six mois (pseudarthrose) le chirurgien prévoira la mise en place d’un greffon.

On réalise alors une incision palmaire pour aborder le scaphoïde. Le foyer de fracture est nettoyé et on fixe un greffon d’os prélevé soit au niveau de l’os radius, soit au niveau de la crête iliaque du même côté (intervention de Matti-Russ), soit un greffon radial vascularisé.

 

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Evolution :

L’opération est ambulatoire ou peut justifier une hospitalisation.

La mobilisation des doigts est rapide. Un traitement antalgique sera adapté. Le port d’une manchette plâtrée en post opératoire est nécessaire pendant 1 à 3 mois. Un contrôle radiologique sera fait à six semaines de l’intervention pour s’assurer de la bonne tenue du matériel et de la consolidation du scaphoïde. Le délai de consolidation est d’environ trois mois, mais cela est fonction de l’ancienneté de la fracture et de l’âge du patient.

 

Complications :

Les plus fréquentes :

Comme toute chirurgie, il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle générale tout seul. Il peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.

L’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles.

Plus rarement :

L’infection profonde est possible. Elle peut nécessiter une nouvelle chirurgie et un traitement prolongé par antibiotiques.

Il est fortement déconseillé de fumer pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection, ou de consommer des substances réprimandées.

Une atteinte nerveuse de la branche superficielle du nerf radial prise dans un tissu fibreux cicatriciel ou  section de celle-ci, est exceptionnelle. Par contre, une diminution de la sensibilité sur le dos du pouce peut survenir pendant une période transitoire.

La cicatrice peut rester gonflée et sensible pendant plusieurs semaines. Une raideur est souvent observée, elle peut justifier une rééducation complémentaire, immédiate ou secondaire.

Il est possible que la greffe osseuse ne s’intègre pas malgré le pédicule vasculaire, nécessitant alors un éventuel geste chirurgical complémentaire.  Le temps total de consolidation est dans tous les cas extrêmement variable, toujours plusieurs mois.

Une décompensation d’un canal carpien et d’un syndrome du nerf cubital au coude peut survenir et engendrer en post opératoire des douleurs importantes, invalidantes pouvant simuler une algoneurodystrophie (intérêt de l’EMG et de l’infiltration test aux corticoïdes en post opératoire).

Autres : syndrome de loge, plaie artério-veineuse, pyoderma gangrenosum …

 

Mots clefs

Fracture du scaphoïde - douleur tabatière anatomique – Pseudarthrose - Greffe iliaque - Matti Russ - Greffon radial vascularisé- Canal  carpien.

 

 

 

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