Dr Cottias - Opération / epaule Fracture de la clavicule ou fracture luxation de la clavicule

Fracture de la clavicule ou fracture luxation de la clavicule

Anatomie :

La clavicule est l’os de la partie supérieure de l’articulation de l’épaule, directement sous la peau. C’est un site fréquent de fractures avec ou sans déplacement et parfois plusieurs fractures.

Description et Symptômes :

Ces fractures sont dues en général à un traumatisme sur le moignon de l’épaule suite à une chute (Ski, VTT…) avec réception sur la main.

L’épaule est douloureuse avec une impossibilité de bouger le bras.

Diagnostic :

L’examen clinique retrouve parfois une saillie à la palpation (« touche de piano »,  en  cas  de  luxation  associée) et une impotence fonctionnelle du membre supérieur. Il faut rechercher une complication rare mais immédiate : un affleurement cutané de la clavicule avec menace de plaie, un pneumothorax, une section ou compression des vaisseaux sous-claviers ou du plexus brachial.

Chez l’enfant, il n’y a pratiquement pas de complications vasculo-nerveuses. Il faut cependant rechercher des lésions associées sur le membre supérieur ou le rachis cervical, une lésion sterno-claviculaire ou un décollement épiphysaire (cartilage de croissance) de l’extrémité interne de la clavicule.

On confirme le diagnostic clinique par un bilan radiographique (radiographie standard voire scanner si la lésion est complexe) pour évaluation de la fracture ou des fractures de la clavicule et connaître la conduite à tenir (chirurgie ou traitement orthopédique).

On réalisera un électromyogramme à la recherche d’une éventuelle atteinte nerveuse associée, compression du nerf médian au poignet et nerf cubital au coude en cas de douleurs persistantes ou en pré opératoire en dehors de toute urgence.

Traitement :

Chez l’enfant, on se contentera d’un traitement orthopédique par mise en place d’une simple écharpe.

Chez l’adulte, un traitement orthopédique peut être suffisant dans la majorité des cas, quand il n’y a pas de fragment osseux menaçant pour les organes avoisinants (les poumons) avec aussi mise en place d’une simple écharpe sauf luxation associée.

Le traitement chirurgical est fait par réduction de la fracture et stabilisation de celle-ci par brochage-laçage le plus souvent en cas de fracture du ¼ externe (l’ostéosynthèse par plaque est réservée aux pseudarthroses compte tenu des risques infectieux et de nécrose cutanée) ou  de  luxation  acromio-claviculaire. L’ostéosynthèse systématique s’impose lors de fractures complexes ou bilatérales avec fragments osseux menaçant le haut des poumons, (dôme pleural) et en cas de lésions des vaisseaux sous-claviers qui nécessitent une réparation vasculaire, ou une menace de plaie cutanée.

La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale associée éventuellement à une locorégionale. Elle est classiquement réalisée par une incision sur l’épaule.

L’intervention consiste globalement à venir fixer les fragments de la clavicule qui sont séparés par la fracture et à redonner à la clavicule une forme proche de celle qu’elle avait avant de se casser. Une plaque est placée généralement en avant ou au-dessus de la clavicule, et les fragments sont fixés à cette plaque par des vis. Une fois la réparation terminée la peau est refermée, avec parfois un drain post-opératoire.

Un contrôle radiologique post-opératoire est réalisé pour vérifier la bonne réduction de la fracture.

Evolution :

Après traitement orthopédique de la fracture de clavicule, des radiographies seront faites à 8 jours et à 3 semaines. Un traitement anti-douleur et anti-inflammatoire sera donné quelques jours. La fracture est normalement solide au bout de trois ou quatre semaines. Un cal vicieux peut survenir.

En cas de chirurgie, l’hospitalisation peut se dérouler soit sur 2 à 3 jours. Les suites opératoires peuvent être marquées par des douleurs qui seront traitées par anti-douleurs et anti-inflammatoires. L’épaule sera immobilisée dans une attelle le temps que les structures opérées cicatrisent et que la consolidation se fasse. Des radiographies seront faites régulièrement pour en suivre l’évolution.  Ce délai varie entre 3 semaines et 3 mois.

Complications :

Les complications postopératoires immédiates sont possibles. Comme toute chirurgie, il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle générale tout seul.

Il peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical. Il peut également survenir un trouble de cicatrisation cutanée. L’évolution est très souvent favorable avec la poursuite des pansements.

L’infection profonde est possible. Elle peut nécessiter une nouvelle chirurgie et un traitement prolongé par antibiotiques. Il est fortement déconseillé de fumer ou de consommer des substances réprimandées pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection.

L’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles.

La capsulite rétractile est une rétraction de la capsule de l’articulation de l’épaule entrainant une diminution de la mobilité passive et active de l’épaule. D’origine mal connue, elle récupère en un an environ mais peut parfois entrainer une raideur partielle séquellaire. Les lésions nerveuses sont exceptionnelles de même que les lésions vasculaires, elles peuvent par contre être d’une extrême gravité.

Comme pour toutes les chirurgies, la réparation peut ne pas fonctionner. Il existe parfois une absence de cicatrisation de l’os : on parle de pseudarthrose, qui peut nécessiter une reprise chirurgicale.

Une décompensation d’un syndrome du canal carpien et/ou du nerf cubital au coude sont possibles et donnent des douleurs diverses et variées pouvant prendre l’aspect d’une algodystrophie.

Autres : syndrome de loge, pyoderma gangrenosum

MOTS-CLEFS :

Fracture de la clavicule – Fracture luxation de la clavicule - Fracture du ¼ externe de  la  clavicule – Echarpe coude  au  corps  ou  mayo-clinic – plaque  en  S- Brochage - Laçage

PHOTOS :