Dr Cottias - Opération / poignet fracture du poignet ou de l’extremite inferieure du radius

Fracture du poignet ou de l’extremite inferieure du radius

Description et Symptômes :

La fracture de l’extrémité inférieure du radius est fréquente. Lors d’une chute, le réflexe est de se rattraper sur les mains. Cette fracture peut survenir à tous les âges après un traumatisme, mais elle survient aussi essentiellement chez les femmes après 60 ans, sur une ostéoporose associée (fragilité osseuse), favorisant la fracture.

La douleur est vive avec une impotence fonctionnelle et le poignet est déformé le plus souvent en dos de fourchette.

Diagnostic :

Le diagnostic de fracture du poignet est souvent évident cliniquement devant la déformation du poignet, le positionnement de la main en dedans.

L’interrogatoire permet de connaitre le mécanisme de la chute, soit par compression extension, soit compression flexion et d’orienter le diagnostic (déplacement antérieur ou postérieur du radius).

Une radiographie est réalisée de face et de profil et de ¾.

Il faudra rechercher des lésions associées, vasculaires, tendineuses, nerveuses (décompensation d’un canal carpien ou d’un syndrome du nerf cubital au coude).

Plus tardivement, un électromyogramme sera réalisé à la recherche d’une compression nerveuse, nerf médian, nerf cubital si les douleurs post opératoires persistaient.

Traitement :

Lorsque la fracture de l’extrémité inférieure du radius n’est pas déplacée de face et de profil, un traitement orthopédique est possible (immobilisation dans un plâtre brachio-palmaire, prenant le coude, jusqu’à consolidation osseuse en général 45 jours).

Lorsque la fracture a un déplacement postérieur peu important et sans translation, on fera plutôt un brochage par voie per-cutanée (sans ouverture de la peau) sous une anesthésie loco-régionale et sous amplificateur de brillance, pour vérifier la bonne position des fragments.

Lorsque la fracture est très déplacée, le chirurgien réalise une incision palmaire ou dorsale et réduit la fracture à l’aide de petits leviers (sous anesthésie générale ou loco-régionale) avec mise en place d’une plaque vissée pour permettre une consolidation en bonne position des fragments. Au cours de cette intervention,l’utilisation d’un amplificateur de brillance (radiographies) permet d’objectiver la bonne réduction de la fracture. Les doses de rayonnements sont peu importantes et sans risque pour le patient ou l'infirmière de  bloc  opératoire  (IBODE) ou le chirurgien.

Evolution :

Après un traitement seulement orthopédique de la fracture de l’extrémité du radius, le plâtre sera enlevé en général à 45 jours et on vérifiera la bonne consolidation par une radiographie. Une rééducation sera ensuite débutée pour retrouver une bonne mobilité.

La mobilisation des doigts est immédiate.

En cas de chirurgie, l’hospitalisation peut se dérouler soit en ambulatoire ou 1 à 2  jours.

Le bras sera immobilisé dans une manchette plâtrée pendant 45 jours. Après contrôle radiologique, la broche sera retirée et la plaque sera enlevée au bout de 6 mois en général pour éviter toute rupture des tendons fléchisseurs.

Complications :

Les plus fréquentes :

Comme toute chirurgie, il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle générale tout seul. Il peut nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.

L’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles...

Plus rarement :

L’infection profonde est exceptionnelle. Elle peut nécessiter une nouvelle chirurgie et un traitement prolongé par antibiotiques. Il vous est fortement déconseillé de fumer pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection, ou de consommer des substances réprimandées.

Une atteinte d’une branche nerveuse (branche nerf radial le plus souvent), prise dans un tissu fibreux cicatriciel ou exceptionnellement lésée est possible. Par contre, une sensation moindre sur le doigt opéré peut survenir pendant une période transitoire.

Une atteinte tendineuse (rupture du long extenseur du pouce) par dilacération ou section (presque exclusivement secondaire à la fracture par incarcération et se révélant parfois en post opératoire) peut être observée. Elle peut justifier une immobilisation ou un geste chirurgical complémentaire (transfert de l’extenseur propre du II).

Les cicatrices peuvent rester gonflées et sensibles pendant plusieurs semaines.

Une raideur temporaire peut être observée et peut justifier une rééducation complémentaire. Une diminution séquellaire de la mobilité du poignet n’est pas rare, fonction de la fracture et des possibilités chirurgicales. Une déformation séquellaire du poignet (cal vicieux) souvent par raccourcissement ou par tassement secondaire, n’est pas rare non plus. Une atteinte ligamentaire associée peut se produire, pouvant justifier une intervention secondaire. Le temps de consolidation est variable.

Un retard de consolidation voire une non consolidation (pseudarthrose) est rare, pouvant justifier un traitement voire une intervention complémentaire.

Une décompensation d’un syndrome du canal carpien et/ou du nerf cubital au coude sont possibles et donnent des douleurs diverses et variées pouvant prendre l’aspect d’une algodystrophie.

Autres : syndrome de loge, plaie artério-veineuse, phlébite, pyoderma gangrenosum…

MOTS-CLEFS :

Fracture de l’extrémité inférieure du radius – Traitement orthopédique - Traitement chirurgical- Rupture du tendon extenseur du pouce - transfert de l’extenseur propre de l’index.

PHOTOS :