Dr Cottias - Opération / hanche Coxarthrose. Prothèse de hanche-Voie mini-invasive BIKINI

Coxarthrose. Prothèse de hanche-Voie mini-invasive BIKINI

Description :

La hanche est l’articulation qui relie le bassin à la cuisse. Elle supporte le poids du corps et permet la marche. Elle est constituée par l’os de la cuisse, le fémur, dont la tête vient coulisser dans la cavité du bassin, le cotyle. Les surfaces de ces deux os sont recouvertes d’un cartilage qui permet un glissement facile et sans douleur. L’articulation est entourée d'une enveloppe de tissu fibreux, la capsule, renforcée par des ligaments et recouverte à l'intérieur d'une très fine membrane : la synoviale qui produit un liquide, le liquide synovial.  Ce liquide sert de lubrifiant et réduit le frottement et l'usure de l'articulation.

Ce cartilage peut s’user et cela crée des frottements lors des mouvements de l’articulation. Les causes de cette atteinte articulaire sont le plus souvent l’arthrose chez les patients de plus de 60 ans en général, les séquelles de fracture du col du fémur ou de fracture de bassin plus rarement une nécrose de la tête fémorale ou un rhumatisme articulaire.

Symptômes :

La marche est douloureuse. La douleur se situe dans l’aine et peut irradier jusque dans le genou et même le rachis (test infiltratif xylocaïne à la hanche pour différencier origine rachis ou hanche).

On  peut  avoir  des  craquements  (CDR : coxarthrose destructrice  rapide). L’articulation devient progressivement raide au point de limiter le périmètre de marche,  avec  parfois  une  boiterie  de  Tredelenbourg (luxation  congénitale  de  hanche) ou  raccourcissement.  De ce fait, les muscles qui font bouger l’articulation s’affaiblissent. La marche devient anormale et peut entrainer des perturbations sur d’autres points du corps : les genoux, la colonne vertébrale, l’autre hanche….

Diagnostic :

L’interrogatoire permettra d’évaluer la gravité des douleurs, la fréquence à laquelle vous consommez des antalgiques, si l’utilisation de cannes est nécessaire, la distance que vous pouvez marcher sans avoir mal (Score PMA, Pr Merle d’Aubigné).

Un bilan radiographique standard sera réalisé permettant de confirmer le  diagnostic d’arthrose (« tête phallique » ou densification du Merckel au stade de début). La radiographie permet de visualiser la détérioration de l’articulation, la tête fémorale et éventuellement une inégalité de longueur (pangonogramme bipodal pour les cas particuliers).

Un arthroscanner pourra aider au diagnostic en cas d’arthrose peu importante, au cours duquel on pourra faire un test diagnostic à la xylocaïne.

Une IRM sera faite pour diagnostiquer une ostéonécrose de hanche (stade de Fica).

Avant l’intervention, un bilan dentaire, ORL et urinaire sera fait afin de dépister une éventuelle infection qui devra être traitée avant l’acte opératoire, pour éviter au maximum une infection de la prothèse.

Traitement :

Un traitement médical pour lutter contre les douleurs peut être proposé, ainsi qu’une rééducation pour limiter l’inflammation et l’enraidissement de l’articulation.

Des médicaments récents (chondroprotecteurs : acide hyaluronique) semblent protéger le cartilage et ralentir l’évolution de l’arthrose.

En cas d’échec du traitement médical, anti-douleurs, anti-inflammatoires, augmentation de l’intensité et de la fréquence des douleurs, une prothèse de hanche sera proposée en accord avec le patient.

La prothèse de hanche est composée d’une cupule en polyéthylène ou en céramique qui sera fixée dans le cotyle et d’une prothèse fémorale dont la bille jouera le rôle de la tête fémorale dans le bassin et dont la tige sera introduite dans le canal centro-médullaire du fémur. Il existe des cotyles à double mobilité qui évite par leur diamètre le risque de luxation.

La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale et dure entre 1h et 2h.

Une incision est réalisée à la face antérieure, externe ou postérieure de la hanche et de taille adaptée selon les cas (entre 8 à 20 cm). Si  l'anatomie  le  permet,  on  peut  faire une  voie  antérieure  mini-invasive  BIKINI (sous  le  pli  de  l'aine). Les surfaces articulaires sont coupées (cotyle et fémur) à l’aide d’une instrumentation chirurgicale spécifique. La prothèse sera fixée dans l’os soit par impaction (prothèse sans ciment) soit avec du ciment (prothèse cimentée).

A la fin de l’intervention, un drain (redon) permettant d’évacuer l’hématome peut être laissé en place.

Evolution :

Le lever et l’appui sur le membre sont autorisés dès le lendemain, sauf cas particulier (trochantérotomie). Les douleurs post-opératoires seront calmées par un traitement adapté, mais la marche n’est plus douloureuse.  La rééducation de la hanche se fait essentiellement par la reprise de la marche. Certains mouvements particuliers seront à éviter et ils vous seront indiqués par le chirurgien ou le kinésithérapeute. Afin d’éviter les phlébites, un traitement anticoagulant est prescrit pendant plusieurs semaines. Des bas de contention sont prescrits également.

Après quelques jours d’hospitalisation, la sortie sera autorisée après contrôle radiologique pour vérifier la bonne position de la prothèse. La marche en général n’est plus douloureuse. Une rééducation de la marche et des postures sera poursuivie, soit à domicile soit en centre de rééducation.

La marche est protégée par des béquilles pendant environ 10 jours, et un délai de 4 à 8 semaines sera nécessaire pour retrouver une bonne autonomie.

Complications :

Les plus fréquentes :

La phlébite peut survenir en dépit du traitement anticoagulant. Il s’agit d’un ou plusieurs caillots qui se forment dans les veines des membres inférieurs ; ces caillots peuvent migrer et entraîner une embolie pulmonaire. La gravité potentielle des embolies pulmonaires explique l’importance accordée à la prévention des phlébites. Cette prévention est basée essentiellement sur le traitement anticoagulant et sur la prescription en post opératoire de bas de contention.

L’hématome post-opératoire (poche de sang) est rarement gênant et nécessite exceptionnellement une évacuation. Il peut s’avérer nécessaire d’envisager une transfusion de sang en per ou en post-opératoire. De nos jours, les produits sanguins comme les greffes osseuses subissent de très nombreux et très rigoureux tests destinés à prévenir la transmission de certaines maladies comme le sida ou l’hépatite.

L’inégalité des membres inférieurs : elle n’est pas préoccupante au dessous de 15 mm. Malgré les mesures pré et per opératoires, il n’est pas toujours possible ni souhaitable de rechercher l’égalité de longueur des membres inférieurs car un raccourcissement du côté opéré provoque une faiblesse des muscles fessiers ainsi qu’une instabilité de la prothèse qui peut entraîner une luxation.

Plus rarement

La luxation : Le déboîtement de la prothèse est possible en particulier dans les premières semaines car l’intervention a supprimé la raideur et les douleurs préopératoires. Ainsi, des mouvements extrêmes peuvent être réalisés sans s’en rendre compte. Votre chirurgien et votre kinésithérapeute vous expliqueront les mouvements dangereux à éviter.

L’infection est une complication rare mais grave. Ce risque est minimisé par les précautions préopératoires qui visent à rechercher et traiter tout foyer infectieux méconnu (dentaire et urinaire surtout) et à s’assurer le jour de l’opération que la peau est impeccable. Des antibiotiques vous seront administrés à titre préventif durant l’intervention.

L’infection peut survenir même très longtemps après la chirurgie par contamination à partir d’une infection à distance. Une infection de la prothèse conduit le plus souvent à une nouvelle chirurgie. Pour prévenir une infection tardive, il faudra donc traiter les infections toute votre vie et prendre bien soin de votre peau en évitant toute plaie qui constituerait une porte d’entrée pour les bactéries. Il est fortement déconseillé de fumer ou de consommer des substances réprimandées, pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection.

Beaucoup plus rarement sont observées ces complications :

Une fracture per opératoire du fémur, pouvant nécessiter un geste chirurgical complémentaire.

La paralysie per opératoire du nerf crural ou sciatique, liée souvent à une traction lors des manipulations, elle récupère généralement en quelques mois. Exceptionnellement une atteinte plus sévère peut être observée, justifiant un appareillage spécifique ou une nouvelle intervention.

Des ossifications péri-articulaires : dans les semaines qui suivent l’intervention, de l’os se forme autour de l’articulation pour une raison inconnue et peut provoquer une raideur.

Un descellement de la prothèse peut se produire sur le long terme. C’est à dire que la prothèse peut tenir moins bien dans l’os et provoquer des douleurs. Ces descellements tardifs ont plusieurs causes possibles. Ils peuvent être mécaniques et liés à une pratique trop violente et intensive d’une activité physique ; ils peuvent être liés à une réaction de l’organisme aux débris d’usure de la prothèse ; ils peuvent être liés à une infection de la prothèse.

Autres : Syndrome de Loge, plaie artério-veineuse ou nerveuse, pyoderma grangrenosum

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Mots-Clefs :

Coxarthrose - Trochantérotomie - Prothèse totale de hanche - Cotyle double mobilité- Céramique – Ostéonécrose - Classification de Fica - Test infiltratif à la xylocaïne –  craquement  de  hanche – boiterie - raccoucissement

PHOTOS :