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Dr Cottias - Opération / cheville Arthrose de cheville : Arthrodèse de la cheville

 

Arthrose de cheville : Arthrodèse de la cheville

Anatomie :

L’articulation de la cheville est l’union du tibia et du péroné en haut et de l’astragale en bas, stabilisée par des ligaments. Un revêtement souple (le cartilage) recouvre les os et leur permettent de glisser les uns contre les autres.

 

Description et Symptômes :

Au fil du temps, le cartilage s’use voire disparait. Les causes de l’atteinte articulaire sont le plus souvent l’arthrose secondaire à une fracture ou à une entorse avec rupture ligamentaire ancienne, plus rarement à un rhumatisme articulaire (polyarthrite rhumatoïde).

 

La cheville est raide et douloureuse. Les douleurs sont majorées par la marche. Progressivement, les douleurs (douleur du cou de pied et sous malléolaire externe pour l’articulation sous astragalienne) et la raideur s’accentuent. Elles sont invalidantes, empêchent de rester debout très longtemps et le périmètre de marche se réduit. Il peut exister des gonflements par crise ou permanents avec une désaxation de la cheville.

 

Diagnostic :

Le diagnostic d’arthrose est confirmé par l’examen clinique : la déformation de la cheville, l’intensité des douleurs, le jour, la nuit, la raideur, le périmètre de marche diminué, les difficultés à se mouvoir.

Un bilan radiographique standard complet, debout en charge de face (cliché de Méary et/ou arthroscanner) est réalisé permettant de confirmer le diagnostic et de prévoir le traitement médical ou le geste opératoire.

Un arthroscanner de la cheville et du pied avec une infiltration test à la xylocaïne peut être nécessaire.

 

Traitement :

Des traitements médicaux permettent de lutter contre les douleurs et l’inflammation. Certains médicaments chondroprotecteurs (acide hyaluronique) semblent protéger le cartilage et ralentir l’évolution de l’arthrose. Une Infiltration locale de corticoïdes peut être réalisée pour soulager les douleurs, ainsi que la prescription d’une orthèse d’immobilisation.

En cas d’échec de tous les traitements médicamenteux, un traitement chirurgical d’arthrodèse sera proposé pour stopper l’évolution arthrosique et soulager les douleurs en bloquant l’articulation.

 

Globalement, l’intervention a pour but de fusionner les surfaces articulaires abîmées de la cheville (tibia et astragale), ou de l’articulation sous-astragalienne (calcaneus et talus), ou du couple de torsion de l’articulation sub-talienne (calcanéum et talus) avec l’articulation talo-naviculaire (talus et os naviculaire ou scaphoïde tarsien), 

 

On réalisera alors en fonction du siège de l’arthrose, soit une arthrodèse de l’articulation du tibia et de l’astragale, soit une arthrodèse de l’articulation sous-astragalienne, soit une arthrodèse du couple de torsion médio-tarsienne en fonction des découvertes radiologiques.

 

L’intervention chirurgicale sera réalisée sous anesthésie générale et/ou locorégionale.

 

Arthrodèse tibia-astragale :

Une incision est réalisée à la face antérieure ou latérale de la cheville de taille adaptée selon les cas. Les surfaces articulaires sont coupées (tibia et astragale), puis fixées par différents moyens (plaque, vis, agrafe, clou…). Cette intervention peut aussi être réalisée par arthroscopie.

Arthrodèse sub-talienne :

Une incision est réalisée à la face latérale ou médiale de la cheville de taille adaptée selon les cas. Dans certain cas, cette chirurgie peut être réalisée sous arthroscopie. Les surfaces articulaires sont coupées (talus et calcaneus), puis fixées en général par une ou deux vis.

 

Arthrodèse sub-talienne et talo-naviculaire :

L’incision est réalisée à la face latérale ou médiale de la cheville de taille adaptée selon les cas. Les surfaces articulaires sont avivées (talus, calcaneus et os naviculaire), puis fixées en générale par des vis, des  agrafes, une plaque ou un clou.

A la fin de l’intervention, un drain est laissé en place permettant d’évacuer l’hématome. Le drain sera enlevé sur prescription, (en général, au  deuxième jour). Une botte d’immobilisation est mise en place pour six à douze semaines.

 

Evolution :

L’hospitalisation est en général de 3-4 jours. Les douleurs sont contrôlées par des moyens médicamenteux adaptés. Le lever est autorisé dès le lendemain avec des cannes béquilles, L’appui est proscrit pour une durée de six semaines.

 

La rééducation ne débutera qu’après la fin de l’immobilisation et afin d’éviter les phlébites, un traitement anticoagulant est prescrit pendant plusieurs semaines.

Après quelques jours d’hospitalisation, votre chirurgien autorisera votre sortie avec les ordonnances de soins nécessaires (pansement, antalgiques, anticoagulants). Vous serez revu en consultation avec des radiographies.

 

La marche est reprise après six semaines, protégée par des cannes, avec ou sans botte de marche. La reprise de la conduite automobile et de l’activité professionnelle dépendra de votre récupération.

 

Complications :

 

Les plus fréquentes :

L’hématome : comme toute chirurgie, il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle générale tout seul. Il peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.

La phlébite peut survenir en dépit d’un éventuel traitement anticoagulant. Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci peut migrer et entrainer une embolie pulmonaire.

Cicatrisation longue : la cicatrisation, parfois délicate à obtenir, peut nécessiter des soins prolongés.

L’absence de fusion osseuse : la consolidation osseuse est obtenue dans un délai de trois mois, l’absence de fusion osseuse après six mois signe la faillite de la consolidation osseuse (pseudarthrose) et nécessite une ré-intervention en fonction des douleurs ressenties.

 

Plus rarement :

L’infection est une complication possible. Elle peut survenir même très longtemps après la chirurgie et peut provenir d’une infection à distance de la cheville, comme une infection dentaire ou urinaire. Une infection peut conduire à une nouvelle chirurgie.

Il est fortement déconseillé de fumer pendant la période de cicatrisation ou de consommer des substances réprimandées, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection, de phlébite et de troubles cicatriciels.

L’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles.

Le confort de marche dépend du positionnement de l’arthrodèse, cela pourra nécessiter des semelles orthopédiques, un chaussage adapté, voire une ré-intervention pour repositionnement.

Le blocage d’une articulation entraînera une sur sollicitation des autres articulations du pied, qui pourront se dégrader à long terme et nécessiter elles-mêmes une prise en charge chirurgicale.

Autres : raideur, névrome, syndrome de loge, pyoderma gangrenosum…

 

 

Mots-Clefs :

Arthrose de chevilleArthrodèse de cheville - Arthroscopie de cheville – Rhumatisme articulaire – Polyarthrite rhumatoïde – douleur  cheville

 

 

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